Šedý zákal a amatérští astronomové

Představte si, že byste natřeli vazelínou celé hlavní zrcadlo dalekohledu a pak ho rozbili na několik kusů. Pohled skrz okulár by nebyl hezký: rozmazaný a rozdělený na několik obrazů. 

To je to, co udělá s vaším zrakem šedý zákal. Všechno tak bude vypadat. Čím jasnější objekt, tím hůře bude vypadat. Naštěstí se operace šedého zákalu stala tak běžnou, že vám jednoduše odstraní zakalenou čočku z oka a implantují novou, a pak můžete pokračovat, jako by se nic nestalo, že ano?

Omyl. Tento mýtus platí pouze v případě, že nevěnujete svému zraku přílišnou pozornost. Pokud nevíte, co jsou difrakční hroty či paprsky, možná si nových paprsků ve svém zorném poli nevšimnete, ale amatérští astronomové věnují velkou pozornost tomu, co vidí, a my si rozhodně všímáme účinků operace šedého zákalu.

Dokonce se dozvídáme hororové příběhy lidí, kteří se vzdali astronomie kvůli zhoršení zraku po operaci šedého zákalu. Dobrou zprávou je, že pokud do toho jdete s otevřenýma očima, budete mít mnohem větší šanci vyjít z toho s očima, které můžete stále používat pro astronomii.

Pokud se dožijete 80 let, je téměř jisté, že se u vás časem v průběhu života objeví šedý zákal. Možná nebude tak závažný, aby vyžadoval operaci, ale budete ho mít. A šedý zákal není jen problémem starých lidí: může se objevit v jakémkoli věku. Někdy se vyskytuje i u novorozenců. U Kathy se vyvinul po padesátce, jen pár let poté, co jsme se stali amatérskými astronomy. Začala vidět více obrazů planet a jasných hvězd, obklopených rozmazanými haly. Její předpis na brýle se začal měnit a radikálně se posunul směrem ke krátkozrakosti. Než se rozhodla s tím něco udělat, klesla její korekce z -6 na -10 dioptrií, aby mohla nejužitečnější částí své přirozené čočky zaostřit.

Operace šedého zákalu se provádí vždy na jednom oku. Po první operaci Kathy okamžitě zaznamenala dvě pozitivní změny: znovu viděla jasně a všechno v tom oku vypadalo modřejší. Šedý zákal fungoval jako žlutý filtr. Prvních pár hodin byla s výsledkem velmi spokojená.
V noci to ale bylo jinak. V okamžiku, kdy se podívala na jasné světlo, věděla, že něco není v pořádku. V oku s novou čočkou měla obrovský difrakční paprsek. Byla to ne zcela vodorovná čára, která se táhla od okraje k okraji jejího zorného pole. Každé pouliční osvětlení, světlo na verandě a dokonce i jasné hvězdy vytvářely paprsek. Odlesky protijedoucích světlometů se rozprostíraly po celé silnici, dokonce i po chodnících a křižovatkách. Když se podívala dalekohledem, planety byly jasné pruhy roztažené po celém zorném poli a stejně tak i všechny hvězdy první a druhé magnitudy.

Kathy neměla jinou možnost než si nechat zakalené čočky vyměnit. Její chirurg nás ujistil, že to nebude mít žádné nepříznivé účinky, i když jsme mu vyprávěli, co jsme slyšeli od jiných amatérských astronomů.

Bohužel byl zvyklý jednat s pacienty, kteří nevěnovali přílišnou pozornost kvalitě svého zraku, pokud mohli číst nebo řídit auto. Jeho ujištění, že vše bude v pořádku, se na Kathy téměř nevztahovalo.

Alespoň jsme ho přesvědčili, aby použil čočky s co největším průměrem, jaké mohl implantovat, aby její rozšířená zornice neopouštěla okraj čočky v dráze světla, když šla ven pozorovat. Čočka měla průměr 6 mm, což bylo riskantní řešení pro relativně mladou osobu, jejíž zornice se mohly stále rozšířit až na 7 mm, ale to bylo maximum, co chirurg mohl udělat.

To, co jsme tehdy nechápali, bylo, že průměr čočky je pouze jedním z faktorů, které je třeba zvážit. Čočka je obklopena tenkou průhlednou tkáňovou membránou zvanou pouzdro čočky. Když chirurg odstraní přirozenou čočku a implantuje umělou, odstraní přední část pouzdra čočky v procesu zvaném capsulorhexis. Tento otvor je obvykle menší než čočka, a to z dobrého důvodu: pomáhá udržet čočku na místě a zabraňuje migraci volných buněk čočky, které by později mohly způsobit zakalení zadní části pouzdra čočky. Menší průměr capsulorhexis však znamená, že Kathy nezískala 6mm aperturu, když si vybrala 6mm čočku, ale dostala spíše 5 mm aperturu. To bylo lepší než mít šedý zákal, takže Kathy zvolila operaci.

A tak začal dlouhý a náročný proces zjišťování, co se pokazilo a jak to napravit. Její oční lékař zjistil vrásku v pouzdře čočky za nově implantovanou čočkou, způsobenou dvěma výstupky (tzv. „haptiky“), které drží čočku na místě. Ty napínaly zadní část pouzdra čočky a podobně jako potravinová fólie, která není rovnoměrně natažená přes sklenici, ale je zvrásněná. Vráska nebyla zcela svislá, ale přesně v úhlu 90 stupňů od jejího difrakčního paprsku. Každý zkušený amatérský astronom ví, že lineární překážka vytváří difrakční paprsek kolmo k ní, takže jsme okamžitě začali mít podezření, že problémem je právě tato vráska.

Náš optometrista nechtěl dělat unáhlené závěry. I když souhlasil, že vráska je možnou příčinou, podle jeho zkušeností se difrakce způsobená vráskou ztrácí v bílém šumu vizuálního světa a málokdy, pokud vůbec, lidem vadí. Považoval za správné nejprve vyloučit pravděpodobnější možnosti. Podle jeho slov: „Když slyšíte dusot kopyt, myslete na koně, ne na
zebry.“ Domníval se, že závažnost zhoršení zraku může být způsobena astigmatismem, který operace nevyřešila. Kathy nakonec vyzkoušela řadu torických kontaktních čoček, aby zjistila, zda by mohly problém vyřešit, ale žádné z nich nepomohly.

Chirurg kategoricky odmítl uvěřit, že by vráska mohla způsobovat difrakční hrot. Řekl, že mnoho implantovaných pacientů má tuto vrásku, ale jen málo z nich si na ni stěžovalo. Později jsme se dozvěděli, že tato vráska je tak běžná, že se jí říká „značka v sáčku“ a je indikátorem toho, že čočka správně spočívá v pouzdru čočky. Zjistili jsme také, že pacienti často hlásí difrakční hroty, ale obecně nevědí, jak je nazvat, a málokdy trvají na jejich nápravě. Mnoho pacientů prostě přestane v noci řídit nebo dělat cokoli v situacích se slabým osvětlením. (Co je děsivější: někteří pokračují v řízení v noci, přestože mají difrakční jevy, které by mohly částečně zakrýt například chodce vedle protijedoucího auta.)

Netřeba dodávat, že Kathy vyhledala pro druhé oko jiného chirurga. Když mu popsala problém, podíval se jí do oka, uviděl vrásku kolmou ke směru difrakčního paprsku a řekl: „Případ uzavřen.“

Měl dobrou zprávu: když operoval druhé oko, mohl do pouzdra čočky vložit kroužek, který ji pevně držel, aby ji haptika čočky nenatáhla natolik, že by se zvrásnila. Dal tomu velkou šanci na úspěch, ale nemohl slíbit, že to bude fungovat. Tak běžná ta vráska je: ani snahy o její zmírnění během operace nejsou vždy úspěšné. 
A skutečně, v případě Kathy to nebylo úspěšné. Její druhé oko skončilo také s vráskou. Stejně jako první vráska byla i tato převážně horizontální, ale byla nakloněna v jiném úhlu než ta první, takže při každém jasném světle vznikaly dva široké pruhy.
S dvěma vráskami a dvěma difrakčními hroty přesně v úhlu 90 stupňů od vrásek museli všichni přiznat, že příčinou problému jsou  vrásky. Otázkou tedy bylo, co s tím dělat.

Fáze dvě: kapsulotomie

Někdy se vráska časem ztratí, jak se pouzdro čočky zmenšuje. Bohužel u Kathy nic takového nenastalo.

U mnoha pacientů s šedým zákalem se po operaci objevuje takzvaný „sekundární šedý zákal“. Sekundární šedý zákal je zcela odlišný jev způsobený růstem zbylých buněk čočky na zadní straně pouzdra čočky. Léčba spočívá v odstranění zadní části pouzdra čočky laserem – tzv. „kapsulotomie“.

Infračervený YAG (yttrito-hlinitý granát) laser svítí přes přední část oka a v místě soustředění intenzivní paprsek naruší tkáň. V zakaleném pouzdru čočky  vyřízne otvor, aby světlo mohlo volně procházet k sítnici.

A tady je druhá příležitost pro amatérské astronomy, aby si procvičili nové výrazy ve francouzštině. Další difrakce!

Chirurgové neradi dělají velké otvory v očích pacientů. To je obecně dobrá věc. Malé řezy při implantaci nové čočky znamenají rychlejší hojení a méně komplikací. Velké kapsulotomie zanechávají v oku více nečistot a zvyšují riziko „výhřezu sklivce“, kdy sklivcová tekutina v hlavní dutině oka uniká dopředu kolem implantované čočky. Malá kapsulotomie však znamená, že v dráze světla dilatovaného oka zůstává roztřepený a/nebo zakalený okraj. Představte si, že byste namazali vazelínou vnějších 5 centimetrů svého 20cm zrcadla. Nikdo při smyslech by to neudělal. Přesně to však malá kapsulotomie s vašimi očima udělá.

Některé kapsulotomie jsou křížové, v podstatě velký řez ve tvaru X v tkáni. Jiné jsou polygonální, s rovnými okraji. Další jsou klikaté jako norské pobřeží. Dokážete si představit „difrakční hroty všemi směry“?

Jedním z běžně nabízených řešení je předepsat pacientovi oční kapky, které zúží zornice během pozorování, takže okraj kapsulotomie je skryt za duhovkou. Naše reakce byla stejná jako vaše: „To si snad děláte legraci.“ Nepojedeme hodinu z města za tmavou oblohu, jen abychom pak zúžili zornice, jako bychom byli stále ve městě.

Po zkušenosti s vráskami (na druhou) jsme byli skeptičtí vůči jakýmkoli tvrzením o účinnosti jakéhokoli zákroku. Kathy se však v očích vyvíjely „sekundární šedé zákaly“, takže jsme neměli moc na výběr: musela podstoupit kapsulotomii. Jedinou otázkou bylo, jak velkou kapsulotomii se nám podaří přesvědčit chirurga provést.

Náš optometrista nám doporučil relativně nového chirurga, který byl obeznámen s nejnovějšími technologiemi a metodami. Během předoperačního pohovoru jsme s ním hovořili a posuzovali jeho znalosti difrakčních jevů a porozumění našim obavám. Zapůsobil na nás nejen svými stávajícími znalostmi, ale také ochotou naslouchat a učit se. Kathy byla jeho první amatérská astronomka a hodně mu vysvětlila, co je pro nás důležité a proč. Souhlasil, že provede největší kapsulotomii, jakou může, aniž by ohrozil její oko nebo nitrooční čočku. A slíbil, že ji udělá co nejkulatější.

Samotný zákrok byl jednoduchý a bezbolestný. Kathy byla v ordinaci jen hodinu. Během zákroku neviděla ani žádné jasné světlo, protože laser pracuje v infračervené oblasti spektra. Jediný jev, který mohla vidět, bylo to, že mlhavý opar, který narůstal, byl pryč.

A stejně tak i difrakční hroty. Jakékoli přetrvávající pochybnosti o tom, že zvrásnění pouzdra čočky způsobovalo  difrakční hroty, se v tu chvíli rozptýlily.

Vaše výsledky se mohou lišit

Technologie se však neustále zlepšuje. Sledujte nové možnosti a diskutujte je se svým očním lékařem. Akomodační čočky se v blízké budoucnosti téměř jistě stanou vážnou možností.

Jako vždy, když se jedná o zdravotní otázky, vaše situace se bude lišit od naší. Vaše potřeby a riziko komplikací se mohou lišit. Neberte tento článek jako návod pro to, co by měl dělat každý; použijte jej spíše jako vodítko pro upřímnou diskusi s vaším chirurgem o tom, co potřebujete ve vašem konkrétním případě. Existují zdravotní omezení toho, co je možné a bezpečné, ale existují také optická omezení toho, co je přijatelné pro amatérskou astronomii. Ujistěte se, že vy i váš chirurg rozumíte tomu, co chcete, proč to chcete a jak toho dosáhnout v rámci lékařských možností. Pokud půjdete na operaci šedého zákalu informovaní, máte mnohem větší šanci, že z ní vyjdete spokojení.

Autoři by rádi poděkovali Dr. Philipu Stockstadovi, Dr. Stevenu Ofnerovi, Dr. Marku Packerovi a Dr. Matthew Nealeovi za jejich pomoc při obnově Kathyina zraku a při přípravě tohoto článku. Za případné chyby odpovídáme my.

Copyright © 2014 Kathy a Jerry Oltionovi. Všechny obrázky copyright © 2014 Kathy a Jerry Oltionovi. Tímto se uděluje povolení k distribuci kopií, pokud nebudou provedeny žádné změny a nebude za ně účtován žádný poplatek.

Kratší, výrazně pozměněná verze tohoto článku byla publikována v zářijovém čísle časopisu Sky & Telescope z roku 2014.

Zdroje a doporučené odkazy:
[1] Cataracts and the Amateur Astronomer by Kathy and Jerry Oltion
[2] Wikipedie: Šedý zákal